Czym są łagodne zaburzenia poznawcze?

Łagodne zaburzenia poznawcze (ang. Mild Cognitive Impairments- MCI) jest to stan, w którym u danej osoby występuje osłabienie funkcjonowania poznawczego, jednak nie tak silne jak w przypadku otępienia. Co ważne, w przypadku diagnozy tego typu problemów, samodzielne funkcjonowanie oraz codzienna aktywność życiowa osób prezentujących MCI pozostaje zachowana. Mogą wystąpić w tym obszarze niewielkie zaburzenia, zazwyczaj relacjonowane przez samą osobą, która dostrzegła zmiany we własnym funkcjonowaniu lub też przez osobę bliską, opiekuna. Obniżenie w zakresie funkcjonowanie poznawczego powinno zostać potwierdzone w obiektywnym wywiadzie oraz wynikach testów oceniających sprawność w zakresie poszczególnych domen poznawczych. Nasilenie zaburzeń funkcji, jakie obserwuje się w MCI jest większe niż w przypadku osłabienia pamięci związanego z wiekiem (age-associated memory impairment- AAMI), czy też relacjonowanych subiektywnych zaburzeń poznawczych (subjective cognitive impairment- SCI).

Terminem łagodne zaburzenia poznawcze (MCI) określano zazwyczaj przejściowy stan pomiędzy funkcjonowaniem poznawczym w normie a fazą kliniczną prawdopodobnej choroby Alzheimera. Jednak obecnie coraz częściej MCI jest rozpoznawane jako samodzielna jednostka kliniczna, która jest bardziej zróżnicowana niż przedkliniczna faza choroby Alzheimera. Takie rozróżnienie wskazuje też na występowanie bardzo wielu obrazów klinicznych MCI, w tym także postaci o przebiegu stabilnym i postaci odwracalnej. Idąc tym tokiem rozumowania- niekoniecznie zatem jest to stan prowadzący do demencji. Takie rozróżnienie powinno, w moim odczuciu, zachęcić i ośmielić osoby obserwujące u siebie jakiś problem poznawczy do wczesnej diagnozy i pracy nad usprawnianiem umysłu.

Istnieje pewnego rodzaju klasyfikacja różnych podtypów MCI stworzona przez Petersena. Wyróżnia się zatem: (1) wybiórcze MCI, które obejmuje jedną domenę poznawczą niebędącą pamięcią; deficyt określa się przy pomocy odpowiedniego testu badającego wybraną funkcję poznawczą, w którym osoba uzyskuje wynik poniżej normy; (2) amnestyczne MCI, gdzie osoba wykazuje deficyt obejmujący funkcję pamięci, tzn. uzyskuje ona w przynajmniej jednym specjalnym teście badającym pamięć wynik poniżej normy, natomiast w obszarze innych funkcji poznawczych nie obserwuje się żadnych odchyleń od normy; (3) amnestyczne uogólnione MCI, gdzie osoba uzyskuje wynik poniżej normy w testach badających co najmniej dwie funkcje poznawcze, gdzie jedną z funkcji jest pamięć; (4) nieamnestyczne uogólnione MCI, w którym obserwuje się wynik poniżej normy w testach badających co najmniej dwie domeny poznawcze, jednak żadną z tych domen nie jest pamięć.

Proces diagnostyczny łagodnych zaburzeń poznawczych obejmuje wywiad, ocenę kliniczną, badanie neuropsychologiczne i badania dodatkowe (np. laboratoryjne, neuroobrazowe). Zatem ocena musi obejmować zarówno badanie neuropsychologiczne, jak i ocenę kliniczną. Co ważne, aby rozpoznać MCI nie wystarczy ocena sprawności intelektualnej danej osoby i porównanie jej do powszechnie istniejących norm. Bardzo istotne jest ustalenie poziomu funkcjonowania osoby sprzed wystąpienia zaburzeń poznawczych. Dlatego też tak ważne jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, jego opiekunem, rodziną, przyjaciółmi, czy też lekarzem domowym.

Dlaczego temat łagodnych zaburzeń poznawczych jest ważny? Przede wszystkim dlatego, iż badania wskazują, że u osób, u których stwierdzono występowanie MCI ryzyko pojawienia się otępienia jest zwiększone. Prawdopodobieństwo w skali roku co do tego, by MCI przekształciło się w chorobę Alzheimera wynosi 7%, natomiast w otępienie naczyniopochodne 2%. Dla osoby chorej ważną kwestią jest rozpoznanie, czy problemy jakie zauważa są jedynie oznaką fizjologicznego procesu starzenia się, czy też MCI. Jeśli obserwowane problemy okażą się  łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, powstaje pytanie: czy jest to stabilne MCI (z niewielkim ryzykiem progresji do otępienia), czy też progresywne MCI oznaczające niekiedy wczesny etap choroby Alzheimera. W bardzo wielu publikacjach wskazuje się na to, iż ważne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń poznawczych, by możliwa była wczesna interwencja. W terapii MCI wykorzystuje się zarówno środki farmakologiczne, które mogą spowalniać proces obniżania się sprawności intelektualnej, jak i środki niefarmakologiczne, na przykład różnego rodzaju treningi pamięci i innych funkcji poznawczych. Ważna jest także edukacja zdrowotna pacjentów- zwrócenie uwagi na problem zaburzeń funkcji poznawczych oraz na to, iż można próbować mu przeciwdziałać.

Więcej na temat objawów poszczególnych rodzajów łagodnych zaburzeń poznawczych oraz terapii pojawi się w następnym wpisie - łagodne zaburzenia poznawcze cd.

 

Literatura:

Gabryelewicz T. (2012) Łagodne zaburzenia poznawcze. W: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego. Medisfera

Monastero R., Di Fiore P., Ventimiglia G. D., Camarda R., Camarda C. (2013) The neuropsychiatric profile of Parkinson’s disease subjects with and without mild cognitive impairment. J Neural Transm

Dlaczego tak trudno przestrzegać zaleceń medycznych?

Przestrzeganie zaleceń medycznych wydaje się być znaczącym problemem wśród większości pacjentów. Niemalże każdy pracownik służby zdrowia spotyka się w swojej praktyce z tym, iż jego pacjenci nie stosują się do wskazówek, których im udziela. Przestrzeganie zaleceń medycznych jest tak ważne, iż nawet WHO (2003) wydało w tej sprawie specjalny raport podkreślający wagę tego zagadnienia.

R.B. Haynes (2001) stwierdza nawet, że znalezienie sposobu na zwiększenie poziomu, w jakim pacjenci przestrzegają zaleceń lekarskich może mieć większy wpływ na zdrowie ogółu populacji niż jakiekolwiek inne ulepszenia w zakresie konkretnych terapii medycznych.

M.R. Dimatteo (2004) zwraca uwagę, iż przestrzeganie zaleceń lekarskich jest szczególnie niewielkie wśród pacjentów cierpiących na choroby pulmonologiczne, cukrzycę oraz zaburzenia snu.

Nieprzestrzeganie zaleceń spotykamy także często w pracy fizjoterapeutów, nierzadko przecież pacjenci nie wykonują zaleconych im ćwiczeń czy aktywności ruchowych. A przecież niejednokrotnie to od systematyczności i ciągłości procesu rehabilitacji zależy jego skuteczność. W wielu sytuacjach terapeutycznych kilka wizyt u specjalisty rehabilitacji nie zda się na nic bez dodatkowej samodzielnej pracy pacjenta. Można przypuszczać, że poznanie przyczyn, dla których pacjenci nie przestrzegają zaleceń może pozwolić praktykom na szybką identyfikację pacjentów, którzy mogą być szczególnie skłonni do nie przestrzegania zaleceń. Warto zatem przyjrzeć się najczęściej wymienianym w literaturze przyczynom niestosowania się do zaleceń medycznych.

I tak T. Ellis i wsp.( 2013) zwracają uwagę na trzy podstawowe ich zdaniem czynniki, które u chorych na chorobę Parkinsona powodują nie stosowanie się, jest to doświadczanie strachu przed upadkiem, brak czasu oraz brak pozytywnych oczekiwań, co do pozytywnych rezultatów zleconych aktywności fizycznych. Innymi słowy pacjenci nie wierzyli, iż ćwiczenia w jakikolwiek sposób mogą im pomóc. 

K.R. Fontaine i D.F. Shaw (1995) zaobserwowali, iż badani którzy wytrwali w 8 tygodniowym programie aerobiku wykazywali sie większym poczuciem własnej skuteczności (poczucie, iż można osiągnąć zamierzone cele) niż osoby które „odpadły” z programu, natomiast nie wykazano tu różnic w zakresie dyspozycyjnego optymizmu (pozytywne przewidywania co do przyszłości)

Przegląd literatury dokonany, przez K. Jack i wsp. (2010) ujawnił, iż czynnikami w największym stopniu wiążącymi się z nieprzestrzeganiem zaleceń są:

•      niski poziom aktywności fizycznej pacjenta w okresie przed udziałem w terapii,
•      niskie poczucie własnej skuteczności,
•     lęk,
•     poczucie bezradności,
•    niewielkie wsparcie społeczne i rodzinne,
•     wzrost poziomu bólu podczas wykonywania ćwiczeń
•     postrzeganie wielu przeszkód na drodze do rozpoczęcia i kontynuowania ćwiczeń.

Jakie zatem praktyczne wnioski można wyciągnąć z prezentowanych wyników badań?  

Fizjoterapeuci czy lekarze znając statystycznie najczęstsze powody niestosowna się mogą niejako identyfikować tych pacjentów, u których owe „czynniki ryzyka” występują. Ważnym zadaniem terapeuty jest tutaj identyfikacja barier, które mogą pojawić się na drodze do realizacji zaleceń i pomoc pacjentowi w ich przezwyciężeniu. Przypuśćmy, że nasz pacjent nigdy wcześniej nie ćwiczył fizycznie ani nie by aktywny ruchowo (lecz by to wiedzieć musimy z nim najpierw porozmawiać). Tymczasem powinien co najmniej 3 razy dziennie po 30 min jeździć na rowerze lub spacerować. Wiemy też, że nie ma on przyjaciół lubiących aktywność i raczej nie sądzi, żeby nasze zalecenia były mu szczególnie potrzebne. Wiemy stąd, że jest to osoba z grupy ryzyka niestosowania się, tacy pacjenci wydają się często zapominać o wskazówkach klinicystów jeszcze przed wyjściem z ich gabinetu.

Wydaje się, że istotne może okazać się podbudowanie pewności pacjenta, że zadania, które mu powierzamy do wykonania są rzeczywiście ważne. Warto wesprzeć się tutaj wynikami badań naukowych (czy takie mamy?) oraz opiniami autorytetów medycznych mówiącymi, że to co proponujemy pacjentowi jest korzystne i przynosi pozytywne efekty.

Można także zaangażować pacjenta w proces podejmowani decyzji, co do zaleceń domowych, jeśli jest nieprzekonany, co do naszej propozycji warto wprost zapytać go, dlaczego mu ona nie odpowiada i co chciałby zmienić oraz (w miarę możliwości) uwzględnić jego opinię i odpowiednio zmodyfikować nasze zalecenia. Niezbyt rozsądnym podejściem wydaje się być przekonywanie pacjent „na siłę”, że ma wykonywać dokładnie to, co proponujemy a wszelkie odstępstwa zniweczą pożądany rezultat. Za lepszą bowiem możemy chyba uznać sytuację, gdy pacjent rzeczywiście wykonał mniej wartościowe (z terapeutycznego punktu widzenia) zadania, co do których uzyskaliśmy kompromis, niż sytuację, w której pacjent pozornie bez sprzeciwu godzi się z naszym autorytetem i przystaje na wszelkie propozycje, po czym niewiele z nich realizuje.

Ważnym aspektem w kontekście wspierania pacjenta, jest kształtowanie poczucia własnej skuteczności. Jak zauważamy niskie poczucie własnej skuteczności również jest jedną z przyczyn niestosowania się do zaleceń. Jednakże o tym zagadnieniu napiszę szerzej w kolejnym artykule, do lektury którego już dziś serdecznie zapraszam.

Literatura:

Haynes RB. (2002) Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews,  Issue 2,

Jack K., McLean S. M., Klaber Moffett J., Gardinerc E., (2010) Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: A systematic review Man Ther. 15(3-2): 220–228.

WHO (2003) online, data dostępu [17.02.2013] dostępny w Internecie: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_introduction.pdf

Fontaine KR, Shaw DF. (1995) Effects of self-efficacy and dispositional optimism on adherence to step aerobic exercise classes. Percept Mot Skills. 81 (1):251-5.

Ellis T., Boudreau J. K., DeAngelis T. R. i wsp. (2013) Barriers to Exercise in People With Parkinson. Published online before Physical Therapy doi: 10.2522/​ptj.20120279

DiMatteo, M. R. (2004) Variations in Patients' Adherence to Medical Recommendations: A Quantitative Review of 50 Years of Research Medical Care 42 3  200-209