Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI) - cd.

Kontynuując temat łagodnych zaburzeń poznawczych (Mild Cognitive Impairment- MCI) rozpoczęty w niedawnym wpisie na blogu, przyjrzyjmy się poszczególnym rodzajom zaburzeń poznawczych oraz temu, czym się one manifestują.

Dla osoby, która zauważa u siebie pewne deficyty poznawcze ważne jest rozróżnienie, czy są one związane z fizjologicznym procesem starzenia się mózgu, czy też jest to MCI- o charakterze stabilnym (niewielkie ryzyko progresji w kierunku otępienia) lub progresywne MCI, które może zwiastować początek choroby Alzheimera (AD). Charakterystycznym objawem dla wczesnej AD są zaburzenia słownej pamięci epizodycznej. Co więcej, obserwuje się też deficyty w zakresie nazywania obiektów i zaburzenia pamięci wzrokowej oraz fluencji (płynności) słownej. Stopień, w jakim obserwuje się osłabienie pamięci epizodycznej (szczególnie słownej) jest większy w progresywnym niż w stabilnym MCI. Progresywny charakter MCI manifestuje się także większym deficytem procesu zapamiętywania i bezpośredniego odtwarzania oraz zaburzeniami w zakresie innych funkcji poznawczych, takich jak np. język i bardziej precyzyjna fluencja słowna, nazywanie, a także uwaga i funkcje wykonawcze. Ważna jest także ocena pamięci semantycznej i funkcji wzrokowo-przestrzennych. Wczesna postać choroby Alzheimera i upośledzenie pamięci z nią związane zwykle charakteryzuje się ograniczeniem umiejętności korzystania z zasobów pojęciowych i semantycznych. Obserwuje się także deficyt przechowywania w pamięci nowo wyuczonych informacji i umiejętności odtwarzania ich z odroczeniem.

           

W różnicowaniu typów MCI oraz ryzyka progresji objawów zaburzeń poznawczych wykorzystuje się także pomiar uszkodzeń neuronalnych w strukturalnych i czynnościowych badaniach neuroobrazowych. Przykładowo używając tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) pod koniec lat 90. stwierdzono w amnestycznej postaci MCI zaniki hipokampa i kory węchomózgowia. Obecnie dużą rolę odgrywają techniki SPECT i PET, za pomocą których można ocenić zaburzenia w przepływie krwi, metabolizmu, ekspresji układów receptorowych, a także na ocenę patologicznych protein. Należy zaznaczyć, iż według najnowszych kryteriów diagnostycznych przedklinicznej fazy AD, zwanej alzheimerowskim MCI, oprócz kryterium zwanego „osiowymi kryteriami klinicznymi” (omówionymi w poprzednim artykule) wymienia się także „kliniczne kryteria badawcze”. Zawierają one, oprócz objawów osiowych, także pomiary biomarkerów neuroobrazowych i w PMR (płynie mózgowo-rdzeniowym).

Jeśli chodzi o terapię MCI, stawiane są tu dwa podstawowe cele: 1. uzyskanie poprawy w zakresie zaburzonej aktywności funkcji poznawczych oraz 2. spowolnienie przekształcenia zaburzeń w postać otępienia. Szacuje się, że opóźnienie klinicznej manifestacji objawów choroby Alzheimera o 5 lat może zredukować liczbę osób cierpiących na tę chorobę o 50%, natomiast opóźnienie o 10 lat może dać redukcję nawet o 75%. Testuje się wiele środków, które mogłyby zapobiegać progresji objawów w otępienie, są to środki także używane w leczeniu objawowym choroby Alzheimera. Wymienia się tu inhibitory cholinesteraz, klasyczne leki nootropowe, wymiatacze wolnych rodników, przeciwutleniacze, niesteroidowe leki przeciwzapalne, czy leki obniżające stężenie cholesterolu. Wciąż trwają badania nad skutecznością wymienionych środków. Największą trudnością w prowadzeniu tego typu badań jest brak precyzyjnych i akceptowanych kryteriów diagnostycznych dla MCI. Utrudnia to rekrutację do badań pacjentów podobnych do siebie pod względem prezentowanych objawów.

Cały czas prowadzone są także badania nad niefarmakologicznym postępowaniem względem pacjentów prezentujących objawy MCI. Zalicza się do nich treningi pamięci, czy też programy psychoedukacyjne. Badania wskazują, że udział pacjentów w treningach poznawczych przynosi korzyści względem ich funkcjonowania, choć nadal w literaturze można dostrzec wiele sprzeczności w rezultatach takich badań. Z przeglądu badań, jakiej dokonali Li i in. (2011) dowiadujemy się, iż pacjenci uzyskali po treningu poznawczym poprawę w zakresie funkcjonowania poznawczego ocenionego w obiektywnym badaniu oraz w subiektywnej ocenie badanych. Uzyskano także pozytywne efekty w ocenie funkcji poznawczych po upływie pewnego czasu od treningu (choć w niektórych badaniach podkreśla się fakt nietrwałości treningu w dłuższym czasie, jeśli się go nie kontynuuje). Z przeglądu badań Li i in. wynika ponadto, iż grupa badanych z MCI uzyskała poprawę przede wszystkim w zakresie ogólnego funkcjonowania poznawczego, pamięci epizodycznej, funkcji wykonawczych/pamięci roboczej i ogólnej samooceny swojego funkcjonowania, względem kontrolnej grupy ludzi zdrowych dobrych odpowiednio do wieku.

Istnieje oczywiście bardzo wiele ograniczeń cytowanych powyżej badań. Po pierwsze kryteria diagnostyczne i manifestacja objawów MCI są dość niejednolite, dlatego trudno zebrać grupę badanych homogenicznych pod względem prezentowanych objawów. W wielu badaniach ponadto wykorzystywane są różne testy do oceny funkcji poznawczych, trudno zatem porównywać rezultaty tych badań między sobą. Niektóre badania nie włączają też grupy kontrolnej, z którą można by porównać grupę, u której stwierdzono MCI, co jest poważnym błędem metodologicznym. Wydaje się jednak, że nawet dla niesprawdzonych do końca przesłanek ku temu, iż trening poznawczy może dobrze wpłynąć na nasze zdrowie i dobre funkcjonowanie, i tak warto ćwiczyć umysł i stawiać sobie wyzwania intelektualne.

Literatura:

Gabryelewicz T. (2012). Łagodne zaburzenia poznawcze. W: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego, wyd. Medisfera

Li H., Li J., Li N., Li B., Wang P., Zhou T. (2011). Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Ageing Research Reviews, 10; 285-296

Czym jest poczucie własnej skuteczności ?

Jednym z psychologicznych konstruktów mogących mieć znaczenie dla przebiegu rehabilitacji jest poczucie własnej skuteczności (self-efficacy). W niniejszym tekście zastanowimy się, co właściwie oznacza to pojęcie.

Zagadnienie własnej skuteczności wywodzi się z teorii społecznego uczenia się Alberta Bandury (2007). Jednym z głównych i oryginalnych założeń tej teorii jest powszechnie obecnie przyjmowane twierdzenie, iż ludzie mogą uczyć się poprzez modelowanie- obserwacje zachowań innych ludzi. By nauczyć się jakiegoś zachowania wystarczy je obserwować i uznać, że takie zachowanie jest korzystne. 

Istotną rolę w tej koncepcji teoretycznej odgrywają posiadane przez daną osobę oczekiwania, a zwłaszcza oczekiwania dotyczące własnej skuteczności oraz oczekiwania dotyczące wyników zadania.

Oczekiwania dotyczące wyniku zadania odnoszą się do tego, jak dana osoba spostrzega określone zadanie, czy odbiera je jako mogące przynieść oczekiwany i pożądany skutek, czy nie, np.: pacjent zastanawia się czy proponowane przez fizjoterapeutę ćwiczenia przyniosą mu pożytek.

Drugi aspekt to poczucie własnej skuteczności odnoszące się do przekonania, czy jest się w stanie zrealizować dane działanie, np.: pacjent szacuje czy będzie w stanie wykonać zalecane ćwiczenia.

Rozróżnienie tych dwóch rodzajów oczekiwań jest dosyć istotne. Może zaistnieć bowiem taka sytuacja, gdy pacjent sądzi, że dane działanie (zabieg, ćwiczenie itp.) przyniesie mu pożądane rezultaty, jednakże jest przekonany, że nie będzie w stanie go zrealizować.

Wysokie poczucie własnej skuteczności zmniejsza lęki i zahamowania związane z działaniem, im silniejsze jest oczekiwanie własnej skuteczności tym większa wytrwałość w dążeniu do celu, nawet w obliczu przeszkód. Także wysiłek wkładany w działanie jest większy, gdy ma się przekonanie, że potrafi się osiągnąć cel.

Ważnym zagadnieniem jest zatem pytanie o to, jak kształtuje się poczucie własnej skuteczność i co na nie wpływa. Bandura wyróżnia tu kilka grup czynników mogących oddziaływać na oczekiwania co do własnej skuteczności. Najlepszym sposobem na budowanie poczucia własnej skuteczności jest, jego zdaniem, po prostu odnoszenie sukcesów w wykonywaniu jak największej liczby zadań.

Rysunek 1 Czynniki mogące wpływać na poczucie własnej skuteczności

Czynniki wpływające na poczucie własnej skuteczności:

1) Osiągnięcia w wykonaniu zadania

Sukcesy, nawet niewielkie, podwyższają oczekiwania co do własnych kompetencji, gdy po wielokrotnych doświadczeniach sukcesu ukształtuje się poczucie skuteczności, pojedyncza porażka nie będzie miała już takiego znaczenia. 

2) Doświadczenia zastępcze

Obserwowanie jak inni ludzie wykonują działania, „jeśli inni mogą to i ja zapewne potrafię”. Obserwowanie zachowań wraz z ich skutkami także bardziej podnosi poczucie skuteczności niż obserwowanie działań bez zwrócenia uwagi na ich skutki. Popatrz przez chwile, jak Pan Nowak wykonuje swoje ćwiczenia, na początku mu się nie udawało, ale teraz radzi sobie całkiem nieźle. Może i my spróbujemy poćwiczyć podobnym systemem?

3) Perswazja słowna 

Perswazja słowna okazuje się być najmniej skutecznym sposobem, wzbudzone w ten sposób oczekiwania skuteczności są zwykle słabe i krótkotrwałe. Na pewno ci się uda przejść te kilka kroków, wierzę w ciebie.

4) Stan emocjonalny

Przekonania, co do sukcesu w działaniu zależą również od pobudzenia emocjonalnego. Ludzie oczekują sukcesu zwłaszcza wtedy, gdy nie męczą ich przykre napięcia bądź niechciane i przykre pobudzenie.

5) Okoliczności sytuacyjne

W niektórych sytuacjach osiągnięcie sukcesu wymaga większych wysiłków niż w innych. Ocena okoliczności, w których dana osoba się znajduje również ma wpływ na przewidywanie skuteczności.

Wiemy już, że poczucie skuteczności odnosi się do ogólnego przekonania jednostki, co do tego, czy jest ona w stanie odnosić sukcesy w podejmowanych działaniach. Przyjrzyjmy się teraz nieco bliżej temu konstruktowi, bowiem nie jest on tak jednorodny jakby się mogło na pierwszy rzut oka wydawać.

Mówiąc o poczuciu skuteczności musimy zwrócić uwagę, iż posiada ono trzy ważne cechy:

a) zasięg,

b) ogólność,

c) siłę.

a) Zasięg dotyczy tego, na jakie zadania rozpościera się poczucie skuteczności, jeśli zasięg jest niewielki to poczucie skuteczności odnosi się jedynie do zadań prostych, natomiast duży zasięg sprawia, że poczucie skuteczności dotyczy także zadań trudnych czy nawet wyzwań . 

b) Ogólności. Gdy przekonania o skuteczności odnoszą się do wąskiej grupy działań wówczas mówimy o specyficznym poczuciu skuteczności, gdy przekonania o skuteczności odnoszą się do całego życia mówimy o wysokiej ich ogólności. Mówiąc inaczej rozróżnienie na specyficzne i ogólne poczucie skuteczności dotyczy tego, czy oczekujemy sukcesów w konkretnych zadaniach czy w życiu w ogóle.

c) Ostatni aspekt, to siła poczucia własnej skuteczności, od której zależy to jak łatwo wygasić przekonanie, że odniesie się sukces.  U osób mających silne przekonania własnej skuteczności zaobserwujemy ciągłe ponawiacie wysiłków pomimo porażek- poczucie skuteczności będzie silne, więc nie wygaśnie nawet pomimo niepowodzeń.  U osób o niewielkiej sile przekonań co do własnej skuteczności początkowa pewność co do skuteczności może szybko minąć na skutek doświadczania nawet niewielu niepowodzeń w działaniu.

Rysunek 2 Cechy charakteryzujące poczucie własnej skuteczności

 

Literatura:

Artykuł i rysunki powstały na podstawie książki:

Bandura A. (2007) Teoria społecznego uczenia się. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.